赤峰学院附属医院司法鉴定中心

司法鉴定意见书

赤附医司法鉴定中心[2024]临鉴字第XXX号

一、 基本情况

委 托 人：中国人民人寿保险股份有限公司赤峰市分公司

委托事项：对被保险人XXX是否符合《人寿保险无忧人生2021重大疾病保险》条款要求的中度类风湿性关节炎或严重类风湿性关节炎进行鉴定

受理日期：2024年3月4日

鉴定材料：林西金城医院202318925号住院病历复印件1份，赤峰学院附属医院1157968号住院病历复印件5份；林西金城医院2023年8月21日202308214313号MRI片2张，赤峰学院附属医院2024年4月1日000716434900号X线片4张。

鉴定地点：赤峰学院附属医院司法鉴定中心

鉴定日期：2024年4月1日

在场人员：伊红波（被鉴定人家属）

被鉴定人：XXX，女，身份证号：XXXXXXXXXX。

二、基本案情

据送检材料，2023年8月21日，被鉴定人XXX被送林西金城医院住院治疗，现中国人民人寿保险股份有限公司赤峰市分公司委托我中心对其是否符合《人寿保险无忧人生2021重大疾病保险》条款要求的中度类风湿性关节炎或严重类风湿性关节炎进行鉴定。

三、资料摘要

林西金城医院2023年8月21日XXX202318925号住院病历记载：主诉：双膝部疼痛五年余，加重伴肿胀，屈伸不利，行走困难半月余。现病史：患者自诉于五年前无明显诱因出现双膝部疼痛，寻求中医治疗好转后反复发作，半月前无明显诱因出现双下肢水肿伴双膝部肿胀疼痛，双膝关节屈伸不利，活动受限，行走困难，尤以右膝关节肿胀疼痛明显。既往史无特殊记载。专科情况：患者推入病房，神志清，双膝关节呈外旋位，局部压痛强阳性，双膝关节肿胀明显，尤以右膝关节为重，浮髌试验阴性，双膝关节活动受限。辅助检查：MRI：右膝前交叉韧带、内外侧副韧带损伤，右膝半月板撕裂，髌下脂肪垫损伤，腘窝囊肿，右膝外侧副韧带后方囊性病变，右膝后方软组织肿胀。实验室检查：血红蛋白92，类风湿因子：35.5，全程C反应蛋白：29.43，总蛋白：56.9，白蛋白：29.1，血沉测定90。入院后予对症支持治疗。2023年8月31日出院。出院诊断：双膝关节骨性关节病，滑膜炎，类风湿性关节炎等。住院10天。

赤峰学院附属医院2023年9月5日XXX1157968号住院病历记载：主诉：发热伴寒战1天。现病史：患者及家属述患者昨日晨起后出现发热，体温40.0℃，伴畏寒及寒战。专科情况：平车推入病室，自动体位，查体合作。周身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，球结膜无水肿。口唇轻微发绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒张，肝颈静脉流征阴性。胸对称，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干、湿啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。右手指关节部分变形，双下肢无明显水肿。生理反射存在，病理反射未引出。入院后予对症支持治疗。2023年9月27日出院。出院诊断：累及全身类风湿性关节炎，新冠病毒感染等。出院情况：双腕关节疼痛较前加重。住院22天。

赤峰学院附属医院2023年10月3日XXX1157968号住院病历记载：主诉：反复关节肿痛，加重1月。现病史：8年前患者无诱因出现双膝关节、双踝关节、双腕关节及双手中指近端指间关节肿痛，自行间断口服止痛药，未诊治，关节肿痛反复发作，患者关节肿痛无缓解，1月前关节肿痛加重，活动受限，伴发热。既往史：发现乙肝病史10余年，10余年前行双侧上肢腱鞘手术1年余前因呕血，于我院住院诊断，1年前有输血史。专科情况：患者精神状态可，无发热、皮疹，甲状腺及淋巴结未触及，心肺腹未及异常，双下肢无浮肿，双腕关节、右手MCP2略肿，轻压痛。入院后予对症支持治疗。2023年10月3日出院。出院诊断：类风湿关节炎。住院1天。

赤峰学院附属医院2023年11月2日XXX1157968号住院病历记载：主诉：反复多关节肿痛8年余。专科情况：患者精神状态可，无发热、皮疹，甲状腺及淋巴结未触及，心肺腹未及异常，双下肢无浮肿，双腕关节、掌指关节、部分近端指间关节肿胀、压痛明显。入院后予对症支持治疗。2023年11月2日出院。出院诊断：类风湿性多部位关节炎等。住院1天。

赤峰学院附属医院2023年12月4日XXX1157968号住院病历记载：主诉：反复多关节肿痛8年余。专科情况：轮椅推入，张口受限，双手掌指关节尺侧偏斜，双手方形变，右手掌指关节屈曲畸形，双肩关节抬举受限，双肩关节内收、外旋受限，双膝关节、双踝关节、双足跖趾关节肿胀、压痛。入院后予对症支持治疗。2023年12月4日出院。出院诊断：类风湿性关节炎。出院情况：张口受限，双手掌指关节尺侧偏斜，双手方形变，右手掌指关节屈曲畸形，左手第4指纽扣花畸形，双腕关节肿胀、压痛，有强直，双肘关节屈曲畸形，双肩关节抬举受限，双肩关节内收、外旋受限，双膝关节、双踝关节、双足跖趾关节肿胀、压痛。住院1天。

赤峰学院附属医院2024年1月24日XXX1157968号住院病历记载：主诉：反复关节肿痛8年余。专科情况：心肺腹未及异常，双下肢无水肿。入院后予对症支持治疗。2024年1月24日出院。出院诊断：类风湿性关节炎等。住院1天。

四、鉴定过程

对被鉴定人按照《法医临床检验规范》（SF/T 0111-2021）进行检验、按照《法医临床影像学检验实施规范》（SF/T 0112-2021）进行阅片。

2024年4月1日于我中心检验：自诉现下颌关节、颈部、双肘关节疼痛，双手变形、疼痛，双膝部疼痛，双踝部疼痛，双足外翻、疼痛。查体：轮椅推入检查室，神清语利，对答切题，查体合作。头颅五官端正，鼻唇沟及额纹对称，示齿、伸舌、鼓腮及蹙眉试验（-），双眼睁闭可，眼球活动自如，光反射灵敏。双侧肘关节僵硬，伸直不能，屈曲受限，双腕关节肿胀，双手方形变，掌指关节屈曲畸形，双膝关节肿胀、压痛，双膝关节伸直不能，双膝呈外旋位，双足下垂，呈跖屈位，足趾关节僵硬。

阅片：林西金城医院2023年8月21日202308214313号MRI片2张：右侧髌骨边缘及右膝关节面缘、髁间嵴局部骨质增生、变尖，右侧股骨内、外侧髁及胫骨外侧髁见多发小囊状T1WI低信号，压脂序列呈高信号。外侧副韧带走形迂曲，局部信号增高。髌下脂肪垫内见条片状T1WI低信号，压脂序列呈高信号。右膝后方软组织内见条线样T1WI低信号改变，压脂序列呈高信号。右膝关节增生、退变，髌下脂肪垫损伤，右膝外侧副韧带后方囊性病变，右膝后方软组织肿胀。

赤峰学院附属医院2024年4月1日000716434900号X线片4张：双手多发掌指关节、指间关节变形，关节间隙变窄，双腕多发腕骨形态不规整，可见囊状低密度影，腕关节间隙变窄。双膝关节外翻畸形，双膝关节面硬化，髌骨后缘见囊状低密度影，双膝关节间隙变窄。双手、双腕、双膝关节骨质改变。

赤峰学院附属医院2024年4月7日检验报告单：CCP（抗环瓜氨酸肽抗体）122.0，AKA（抗角蛋白抗体）阳性。

赤峰学院附属医院2024年4月7日检验报告单：RF（类风湿因子）64.8。

五、分析说明

（一）被鉴定人发病及治疗事实：

1.根据现有送检材料及法医检验综合分析认为：被鉴定人2023年8月21日入院，病历记载被鉴定人五年前无明显诱因出现双膝部疼痛，反复发作，近期无明显诱因出现双下肢水肿伴双膝部肿胀疼痛，双膝关节屈伸不利，活动受限，行走困难。入院后核磁检查提示其：右膝前交叉韧带、内外侧副韧带损伤，右膝半月板撕裂，髌下脂肪垫损伤，腘窝囊肿，右膝外侧副韧带后方囊性病变，右膝后方软组织肿胀。实验室检查提示：血红蛋白92，类风湿因子：35.5，全程C反应蛋白：29.43，总蛋白：56.9，白蛋白：29.1，血沉测定90，符合类风湿性关节炎的临床指标。出院诊断为类风湿性关节炎等。确认被鉴定人类风湿性关节炎临床诊断明确。

2.被鉴定人2023年8月21日入院治疗后，因病程逐渐加重多次入院治疗，至2023年12月4日入院，专科情况记载被鉴定人轮椅推入，张口受限，双手掌指关节尺侧偏斜，双手方形变，右手掌指关节屈曲畸形，双肩关节抬举受限，双肩关节内收、外旋受限，双膝关节、双踝关节、双足跖趾关节肿胀、压痛。符合类风湿性关节炎病程进展。确认被鉴定人治疗事实存在。

（二）被鉴定人身体现状

被鉴定人于2024年4月1日复查X线片提示其双手多发掌指关节、指间关节变形，关节间隙变窄，双腕多发腕骨形态不规整，可见囊状低密度影，腕关节间隙变窄，双膝关节外翻畸形，双膝关节面硬化，髌骨后缘见囊状低密度影，双膝关节间隙变窄，符合类风湿性关节炎影像学表现；检验报告单提示其CCP（抗环瓜氨酸肽抗体）122.0，AKA（抗角蛋白抗体）阳性，RF（类风湿因子）64.8。现法医检验被鉴定人双侧肘关节僵硬，伸直不能，屈曲受限，双腕关节肿胀，双手方形变，掌指关节屈曲畸形，双膝关节肿胀、压痛，双膝关节伸直不能，双膝呈外旋位，双足下垂，呈跖屈位，足趾关节僵硬，

综上所述，结合法医查体，被鉴定人生活自理活动（穿衣、沐浴、整理和上厕所）部分受限，职业活动和非职业活动受限，已经达到类风湿性关节炎功能分级Ⅲ级以上的功能障碍。符合《人寿保险无忧人生2021重大疾病保险》条款要求的中度类风湿性关节炎。

六、鉴定意见

被鉴定人XXX符合《人寿保险无忧人生2021重大疾病保险》条款要求的中度类风湿性关节炎。

七、附件

1.被鉴定人图片9张；

2.被鉴定人影像学检查图片6张。

司法鉴定人签名：池旭                                

                      《司法鉴定人执业证》证号：150616002010

                               司法鉴定人签名：张微微                        

                      《司法鉴定人执业证》证号：150618002011

            二Ｏ二四年 月 日

点评

1.本例鉴定文书格式严格符合《司法鉴定文书规范》的基本要求，内容完整，详细列出了鉴定材料，其中对鉴定意见有支撑作用的材料尤为详实，包括六次住院病历、手术记录、影像资料等；影像资料记录了类型(X线片、MRI片等)、数量，及对应医院、检验日期、资料编号等，信息完备。

2. 外部信息的运用兼具准确性与充分性：鉴定文书按照发病后诊疗时间轴进行摘录，聚焦与鉴定事项直接相关的类风湿性关节炎发生、转归的客观信息，既保证内容完整性，又突显核心要点。六次病史摘录简洁、重点突出；影像“阅片”环节对MRI阅片诊断详尽规范，为鉴定意见提供了准确、坚实的证据支撑，体现了鉴定人扎实理论功底与丰富的实践经验。 鉴定过程中，针对性引用CCP（抗环瓜氨酸肽抗体），AKA（抗角蛋白抗体）阳性及RF（类风湿因子）等对类风湿疾病具有特异性诊断价值的检验项目，逻辑清晰，为类风湿性关节炎的诊断及病程进展提供了充分依据。

3.分析说明层次清晰，依据充分，逻辑性强：鉴定文书对核心问题的认证呈现明确递进关系——首先通过临床症状、影像学检查、实验室检查及出院诊断等多维度资料，明确被鉴定人罹患类风湿性关节炎；其次结合法医临床鉴定查体所见被鉴定人的身体现状，明确类风湿性关节炎与身体现状之间存在直接因果关联；最终根据疾病所致不良后果(后遗症)，依据保险相关条款完成伤残等级评定。整个鉴定过程严谨、规范，环节完整，尤为值得肯定的是对日常生活自理活动受限的具体项目做出了明确说明。分析论述层次分明，理由充分，逻辑闭环，鉴定结论客观准确。