内蒙古安泰司法鉴定中心
司法鉴定意见书
XXXX司法鉴定中心[20XX]病鉴字第000X号
一、基本情况
委 托 方：XXXXX公安局交通管理支队XXXX大队
承 办 人：XXX、XXX
委托时间：20XX年XX月XX日
委托事项：对XXX进行尸体解剖、组织病理学等方式确定死亡原因。
受理日期：20XX年XX月XX日
送检材料：鉴定委托书一份，人民警察证复印件二份，XXX尸体一具，XXX身份证复印件一份，XXX院前医疗急救病历（试行）复制件二份，XXX医院门诊病历（就诊ID：XXXXXX）复制件一份，XXX医院住院患者疾病诊断证明书（住院号：XXX）复制件一份，XXX医院住院病案（住院号：XXX）复制件一份，XXX附属医院诊断证明书（医疗号：XXX）复制件一份，XXX附属医院急诊病历（医疗号：XXX）复制件一份，XXX附属医院出具的居民死亡医学证明（推断）书复制件一份，XXX司法鉴定所法医病理脏器组织检验意见书（包医XXX病理第PA20XXX号）一份，影像学资料（扫描后返还委托方）。
检验日期：20XX年XX月XX日
检验地点：XXX附属医院太平间
在场人员：XXX（舅舅）、民警XXX
被检验人：XXX，男，XX族，20XX年XX月XX日，公民身份号码：XXXXXXXXXXXX1311，户籍地：XXX省XXX市XXX镇XXX号。
二、基本案情
2024年11月08日20时30分许，驾驶人XXX驾驶蒙XXX号XXX牌小型普通客车由西向东行驶至XXX市XXX旗XXX大道与XXX环岛东XXXKm+XXXm处时与前方同向行驶至此处的驾驶人XXX驾驶的XXX号XXX牌重型特殊结构货车相撞，造成驾驶人XXX和乘车人XXX受伤，两车不同程度受损的道路交通事故。乘车人XXX后经XXX医院抢救无效于2024年11月08日23时28分死亡。驾驶人XXX后经XXX大学附属医院抢救无效于2024年11月13日00时03分死亡。
三、资料摘要
（一）XXX医院院前医疗急救病历摘要：
XXX，男，23岁，出诊日期：2024年11月8日21时10分。
主诉：车祸致全身多处损伤1小时余。
查体：T36.5℃、P82次/分、R25次/分、BP108/65mmHg，意识模糊，瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，皮肤裂伤。患者于夜间20时许不慎发生车祸，致全身多处损伤，意识模糊，双下肢疼痛伴活动受限，有一过性意识障碍。由我院120接回急诊科进一步治疗。
专科情况：意识模糊，瞳孔对光反射迟钝，左额顶部见一不规则皮肤裂伤，左膝关节下两横指处可见一大小3cm×3cm的皮肤裂伤伴暗红色血液流出，右小腿内侧不规则皮肤裂伤。双下肢肿胀，畸形伴活动受限。
初步印象：1.双侧股骨骨折，2.多处损伤。
（二）XXX医院门诊病历摘要：
XXX，男，23岁。
主诉:车祸致双侧下肢活动疼痛伴受限3小时余。
现病史:患者于3小时前不慎发生车祸，致全身多处损伤，双下肢疼痛伴活动受限，当时有一过性意识障碍。我院120接回我院急诊科行相关检查回报:1.脑实质未见明显异常。2.左侧额部头皮下软组织肿胀、积气，其内点状高密度影，异物?请结合临床。3.颈椎未见明显异常。4.双肺下叶片絮影，创伤性湿肺不除外，建议复查。5.左肾结石，左肾钙化灶。6.右下腹部条索影，右下腹部腹膜增厚，请结合临床。7.L3椎体左侧横突骨折。8.双侧股骨中段粉碎性骨折。9.左侧髌骨骨折，左侧髌上囊积液，左膝关节周围软组织内积气，其内多发点状高密度影，异物请结合临床。10.右侧胫骨上段骨折，右侧胫骨上段周围软组织内积气。接诊以来患者谵妄，未进食水，二便未解。
体格检查：T36.5℃、P82 BPM、R25 BPM、BP108/65 mmHg。一般状况可，发育正常，营养中等，平车推入病房，查体合作。皮肤及粘膜详见专科查体，头颅五官未见异常，气管居中，双侧胸对称，呼吸运动正常，双肺呼吸音粗，心音钝，律齐。腹部平坦，未及包块，腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。脊柱呈生理弯曲，四肢见专科检查，生理反射正常，病理反射未引出。专科情况:左侧额顶部可见一不规则皮肤裂伤，左侧膝关节下两横指处可见一大小3cm×3cm的皮肤裂伤伴暗红色血液流出，右侧小腿内侧可见2处大小约2cm×2cm的皮肤裂伤；双下肢肿胀、畸形伴活动受限，右手肿胀、疼痛明显。
诊断:1.股骨干骨折，2.多处损伤。
处理意见:建议住院系统治疗。
（三）XXX医院住院病案摘要：
XXX，男，23岁，2024年11月8日至2024年11月12日期间住院。
主诉：车祸致双下肢疼痛伴活动受限3小时余。
现病史：患者于3小时前不慎发生车祸，致全身多处损伤，双下肢疼痛伴活动受限，当时有一过性意识障碍。
体格检查：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸25次/分，血压108/65mmHg。发育正常，营养良好，体型正常，体位自如，神志清楚，查体合作。皮肤、粘膜色泽正常，温度与湿度正常，弹性正常，无皮下出血、水肿。头颅大小正常，无畸形，颅骨无压痛，眼睑正常，结膜正常，角膜正常，瞳孔等大等圆，对光反射正常，耳廓正常，外耳道无分泌物，鼻外形正常，口唇红润。颈部无抵抗感，气管居中。胸廓正常，胸式呼吸为主，呼吸节律正常，呼吸运动正常，呼吸规整，呼吸音正常，心律齐，无杂音。腹部外形正常，柔软，腹肌无紧张，无压痛、反跳痛，无移动性浊音，肝区、肾区叩痛阴性，肠鸣音正常。脊柱正常，四肢畸形。腹壁反射正常，肌张力正常，肌力Ⅴ级，无肢体瘫痪，膝腱反射、跟腱反射正常，Hoffmann征、Babinski征、Oppenheim征、Kenrnig征、Brudzinski征均正常。
专科情况：左侧额顶部可见一不规则皮肤裂伤，左侧膝关节下两横指处可见一大小3cm×3cm皮肤裂伤伴暗红色血液流出，右侧小腿内侧可见2处2cm×2cm的皮肤裂伤；双下肢肿胀、畸形伴活动受限，右手肿胀、疼痛明显。
实验室及其他检查：
2024年11月08日头、颈、胸、全腹、双下肢CT示:1.脑实质未见明显异常；2.左侧额部头皮下软组织肿胀、积气，其内点状高密度影，异物请结合临床；3.颈椎未见明显异常；4.双肺下叶片絮影，创伤性湿肺不除外，建议复査；5.左肾结石，左肾钙化灶；6.右下腹部条索影，右下腹部腹膜增厚，请结合临床；7.L3椎体左侧横突骨折；8.双侧股骨中段粉碎性骨折；9.左侧髌骨骨折，左侧髌上囊积液，左膝关节周围软组织内积气，其内多发点状高密度影，异物 请结合临床；10.右侧胫骨上段骨折，右侧胫腓骨上段周围软组织内积气。
2024年11月08日全血检验报告单：白细胞数目18.25×109/L↑（4-10）、中性粒细胞数目13.10×109/L↑（2-8）、中性粒细胞百分比71.8%↑（50-70），余检查项目未见明显异常。
2024年11月08日腹部、前列腺超声报告单提示：脂肪肝、左肾结石。
2024年11月09日08时36分主任医师查看患者后示:据病史、症状、体征及辅助检查结果，患者目前初步诊断为：1.双侧股骨干中段粉碎性骨折；2.左侧髌骨骨折；3.右侧胫骨上段骨折；4.L3椎体左侧横突骨折；5.创性湿肺;6.头部的损伤;7.皮肤裂伤，8.左肾结石，鉴于患者为车祸伤，不排除腹部闭合性损伤，考虑有出血倾向，暂时不给予药物抗凝治疗，嘱患者床上休息，患肢制动，嘱家属适量按摩双下肢，定时翻身、扣背，防坠床、防褥疮、防坠积性肺炎、防下肢深静脉血栓形成，积极完善其他相关辅助检查;创口予以清创缝合，禁食水、止痛、补液、预防感染、心电监护等对症治疗。密切观察病情变化，随时调整治疗方案，择期行双侧股骨骨折闭合复位髓内针内固定术。
2024年11月09日12时27分有创诊疗操作记录：左侧额顶部可见二处不规则皮肤裂伤，伤口污染严重，内有碎玻璃等异物，伴活动性出血；左侧膝关节下髌下囊处可见一大小3cm×3cm的不规则皮肤裂伤，伤口深达筋膜，污染严重，伴有异物留存，伴活动出血；右侧小腿上段内侧可见一大小约2cm×2cm的皮肤裂伤，深达骨膜，伤口污染严重；各创口用盐水、双氧水、碘伏反复冲洗，清洗坏死组织及异物，大间距初期缝合，置油条保持引流通畅，无活动性出血后包扎固定。
2024年11月09日全血检验报告单：白细胞数目19.15×109/L↑（4-10）、中性粒细胞数目16.94×109/L↑（2-7）、中性粒细胞百分比88.5%↑（50-70）、淋巴细胞百分比6.4%↓（20-40），余检查项目未见明显异常。
2024年11月09日肝胆胰脾超声报告单提示：脂肪肝。
2024年11月10日09时45分查房记录：今日查房，患者精神、睡眠一般，大便未解，自述腹部憋胀不适，余无明显不适。查体:腹部膨隆，上腹部剑突下可见一长约10cm皮肤压痕，上腹部压痛较前明显，伴轻度反跳痛、肌紧张。留置尿管通常，引出约1500m1淡黄色液。辅助检查:双下肢动、静脉彩超示:上述动静脉血管二维、彩色血流及静脉瓣功能未见异常;心脏彩超示：目前心内结构及血流未见明显异常。医师查房示：患者目前一般状况较差，腹部症状较前明显，不排除腹腔脏器闭合性损伤;予以口服六味安消散，开塞露塞肛通便效果不佳，今继续予以开塞露塞60m1肛、口服蓖麻油20m1以辅助通便，必要时胃肠减压或清洁灌肠。明日复查头部、胸部、腹部CT、双侧股骨正位DR，肝肾功、电解质、血常规、血脂等检查。余继续目前积极监护、补液等对症治疗。
2024年11月11日09时50分病程记录：自述腹部明显憋胀不适。昨日予以持续胃肠减压、清洁灌肠，胃肠减压引出580ml灰白色液，因患者强烈抗拒心电监护、吸氧、胃肠减压，曾两次自行拔出胃管。查体:体温36.3℃、脉搏76bpm 呼吸25bpm、血压126/8lmmHg、SP02 93%；留置尿管通常，引出约1100ml淡黄色液。患者目前一般状况较差，患者依从性差，不配合治疗，今日上午复查头部、胸部、全腹部CT，双侧股骨正位DR，肝肾功、电解质、血常规、血脂等检查;必要时行电子结肠镜检查;今日予以创口换药；余继续目前积极监护、补液等对症治疗。密切观察病情变化，随时调整治疗方案，遵嘱执行。
2024年11月11日行腹部、骨盆CT检查示：小肠梗阻，梗阻位于右侧骨盆可能大，建议复查；腹膜炎改变；盆腔少量积液。
2024年11月11日全血检验报告单：白细胞数目16.32×109/L↑（4-10）、中性粒细胞数目14.89×109/L↑（2-7）、中性粒细胞百分比91.2%↑（50-70）、淋巴细胞百分比5.6%↓（20-40）、嗜酸性粒细胞百分比0.2%↓（0.5-5.0）、红细胞数目3.35×1012/L↓（3.5-5.2）、血红蛋白浓度104.0g/L↓（120-160）、红细胞压积31.50%↓（35-49），余检查项目未见明显异常。
2024年11月12日09时31分查房记录：今日查房，患者精神、睡眠差，大便未解，自述腹部明显憋胀不适。胃肠减压引出4400ml棕黄色液，肛门排气管引出650m1褐色液，留置尿管通常，引出约1850m1淡黄色液；24小时总入量3200ml，总出量6900ml。查体：体温36.3℃、脉搏76bpm、呼吸25bpm、血压126/81mmHg、SP02 93%;腹部膨隆，上腹部剑突下可见一长约10cm皮肤压痕，上腹部压痛较前明显，伴反跳痛、肌紧张。查房示:患者目前一般状况较差，腹部症状较前稍减轻，但仍不排除腹部闭合性脏器损伤，备同型红细胞悬液4U，同型血浆300ml，必要时剖腹探查，积极与患者家属进行沟通:调整患者液体入量;复查胸部、全腹部CT，床旁肝胆胰脾彩超、心脏彩超、腹膜后彩超，血、尿常规，C反应生白，肝、肾功，电解质，血、尿淀粉酶，血气分析;加强预防坠床、预防褥疮、预防坠积性炎、预防下肢深静脉血栓形成护理;余继续目前积极监护、补液等对症治疗。
2024年11月12日15时10分病程记录：患者入院后腹部症状持续性加重，腹胀，停止排气排便，今日复查胸部、全腹部CT回报:1.双侧创伤性湿肺，与前片(2024.11.11)对比范围略增大，2.小肠梗阻，右侧盆腔部分肠管肠壁略增厚，盆腹腔内系膜、网膜浑浊，请结合临床，3.肝包膜下积液。盆腹腔少量积液，4.左肾结石，5.左半结肠内管状高密度影，胃内管状高密度影，膀胱内导尿管影、请结合临床，6.L3椎体左侧横突骨折；肝胆胰脾、腹膜后彩超示:肝被膜下积液，右侧髂窝积液。尿常规:隐血 +2，白细胞-，尿蛋白 +3，尿胆原 +3;肝功:谷丙转氨酶35.0U/L，谷草转氨酶38.0U/L，白蛋白29.40 gL，总胆红素55.80 umol/L，直接胆红素32.20umol/L，间接胆红素23.60umol/L；肾功:尿素10.10 mmol/L，肌酐 50.2 umo1/L，尿酸 240 umol/L；电解质:钙1.97 mmol/L，无机磷 0、56 mmol/L，镁1.00 mmo1/L;a-淀粉酶 23 U/L;尿淀粉酶 306 U/L;完善各项检查提示肠管扩张、积气较重，未见明显胸腹腔积液，补充诊断:腹部闭合性损伤，麻痹性肠梗阻，不排除肠系膜血肿、肠管挫伤等可能，予以禁食水、胃肠减压(引出大量小肠内容物)、抑酸、留置肛管排气排液(未见明显血性液)、补液等对症治疗，腹部胀气未见明显好转，全腹膨隆，肠鸣音弱，且出现呼吸急促(约40次/分、心率170次/分左右)、发热(38.5℃左右)、血氧饱和度下降(面罩吸氧2L/min，SP02维持约90%左右)等并发症，患者多发骨折且腹部闭合性损伤症状进行性加重，呼吸窘迫，现积极给子对症治疗，必要时随时急诊手术探查。不排除患者病情持续性加重，出现呼吸衰竭、多脏器功能障碍综合征等可能。就以上现病情及疾病预后转归与家属沟通，告知病重。更改护理等级为特级护理;立即请内科会诊协助诊治。
2024年11月12日行胸部、腹部CT检查回报：双侧创伤性湿肺，与前片对比范围略增大；小肠梗阻，右侧盆腔部分肠管肠壁略增厚，盆腹腔内系膜、网膜浑浊，请结合临床；肝包膜下积液，盆腹腔少量积液；左肾结石；左半结肠内管状高密度影，胃内管状高密度影，膀胱内导尿管影，请结合临床；L3椎体左侧横突骨折。
2024年11月12日全血检验报告单：中性粒细胞数目8.95×109/L↑（2-7）、中性粒细胞百分比89.9%↑（50-70）、淋巴细胞数目0.74×109/L↓（0.8-4）、淋巴细胞百分比7.4%↓（20-40）、单核细胞百分比2.5%↓（3-12）、嗜酸性粒细胞数目0.01×109/L↓（0.02-0.5）、红细胞数目3.36×1012/L↓（3.5-5.5）、血红蛋白浓度103.0g/L↓（110-150）、红细胞压积32.00%↓（37-47）、全程C-反应蛋白321.82↑（0-10）、不成熟大细胞百分比7.3×109/L↑（0-2.5）、不成熟红细胞绝对值0.72%↑（0-0.2），余检查项目未见明显异常。
2024年11月12日肝胆胰脾超声报告单提示：肝被膜下积液、右侧髂窝积液。
2024年11月12日15时会诊记录：查看病人并阅病历，患者自述目前腹胀不适、无明显胸痛呼吸闲难，查体:体温36.3℃，心率170次/分，血压160/97mmHg，呼吸40次/分，意识清楚，听诊双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿罗音，腹部膨隆，肠鸣音减弱，辅助检查:白细胞数目16.32*10^9/L，中性粒细胞数目14.89*10^9/L，中性粒细胞百分比91.2%，红细胞数目3.35*10^12/L，血红蛋白浓度104.0g/L;肝功:谷丙转氨酶42.0U/L，谷草转氨酶37.0U/L，白蛋白34.60g/L，总胆红素31.70umol/L，直接胆红素16.60umo1/L，间接胆红素15.10 umol/L，碱性磷酸酶98U/L，总胆汁酸31.5umo1/L;肾功:尿素9.10mmol/L，肌酐56.8umol/L，尿酸230umol/L;电解质:钾4.69mmol/L，钠131.98mmo1L，氯98.56 mmol/L，钙2.15 mmol/L,无机磷0.80 mmo1/L，镁0.90 mmol/L;凝血功能:活化部分凝血活酶时间27.90 S，凝血酶时间18.20S，凝血酶原时间13.60S，纤维蛋白原2.12g/L，国际标准化比值1.16。心脏彩超示:目前心内结构及血流未见明显异常;肝胆胰脾彩超、腹膜后彩超:肝被膜下积液、右侧髂窝积液。
初步诊断:1.创伤性湿肺，2.急性呼吸窘迫综合征，3.呼吸衰竭，4.贫血（轻度），5.余诊断同贵科。
2024年11月12日17时12分右锁骨下静脉置管记录：患者因病情需要，为建立静脉通道，于今日行床旁超声引导下右侧锁骨下静脉置管术。1%利多卡因局麻穿刺点后，使用一次性穿刺针穿刺进入静脉管腔，送入金属导丝，沿导丝送入一次性单腔锁穿管，术程顺利。置管成功后，引出静脉血。用生理盐水封管后，固定。
2024年11月12日21时31分输血记录：患者于18时05分开始输注同型红细胞悬液4U，供血者血液编号:0071324018457、0071324018451，19时55分输同型红细胞悬液完毕;20时10分开始输注同型血浆300ml，供血者血液编号;0071324010514、0071324008234，21时30分输同型血浆完毕。输血前予以地塞米松磷酸钠注射液10mg入壶免疫抑制治疗。输血过程顺利，患者无畏寒发热，无恶心呕吐，无皮疹瘙痒等不良反应，查体未及明显异常。拟明日复查血常规，评估输血效果。
2024年11月12日21时57分病程记录：因患者腹部症状无明显缓解，请内科医师会诊后建议密切监测生命体征，高流量吸氧、必要时无创呼吸机辅助治疗，防治感染、适当补液维持水电解质平衡，给予地塞米松磷酸钠注射液10mg静注；18时15分，患者体温仍38.8℃，经物理降温无效，予以立即肌肉注射柴胡注射液2m1、复方氨林巴比妥注射液2m1约半小时后患者体温降至正常；19时50分许，患者出现烦躁，不能配合相关治疗，并自行拔除心电监护及吸氧装置，与患者沟通并告知各项治疗的必要性，患者情绪抵抗严重，告知家属不配合治疗可能发生生命危险，在家属配合下安抚患者情绪，效果不佳；20时38分，患者仍无法配合治疗，予以立即静脉注入地西泮注射液10mg镇静，继续积极对症治疗；20时55分，患者再次出现烦躁不安，情绪激动，不能配合治疗，拒绝吸氧及监护，再次与患者沟通并告知各项治疗的必要性，患者情绪抵抗严重，告知患者家属，患者目前处于持续低氧状态，不配合治疗可能发生生命危险，家属表示理解并清楚相关风险。21时40分，患者自行拔除中心静脉置管、静脉留置针及胃管，与患者无法进行有效沟通，患者家属要求转上级医院治疗，告知患者家属患者目前病情持续低氧状态，不适合长途转运，转运过程中可能出现严重不良后果及危及生命，患者家属明确表示自愿承担所有风险及相关责任，予以办理出院。
其出院记录记载:患者因“车祸致双侧下肢活动疼痛伴受限3小时余”入院，完善相关辅助检查后诊断为:1.双侧股骨干中段粉碎性骨折；2.左侧髌骨骨折；3.右侧胫骨上段骨折;4.L3椎体左侧横突骨折;5.创伤性湿肺；6.头部的损伤；7.肾结石。鉴于患者为车祸伤，不排除腹部闭合性损伤，考虑有出血倾向，暂时不给予药物抗凝治疗，嘱患者床上休息，患肢制动，嘱家属适量按摩双下肢，定时翻身、扣背，防坠床、防褥疮、防坠积性肺炎、防下肢深静脉血栓形成，积极完善其他相关辅助检查;创口予以清创缝合，禁食水、止痛、补液、预防感染、心电监护等对症治疗，择期行双侧股骨骨折闭合复位髓内针内固定术。经积极对症治疗及密切观察后，今日患者病情较前加重，腹部胀气未见明显好转，全腹膨隆，肠鸣音弱，且出现呼吸急促(约40次/分、心率170次/分左右)，发热(38.5℃左右)、血氧饱和度下降(面罩吸氧2L/min，SP02维持约90%左右)等并发症，对症治疗后无明显缓解，患者病情持续性加重，随时可出现呼吸衰竭、多脏器功能障碍综合征等。与家属沟通并告知病重，患者家属意愿赴上级医院进一步治疗，仔细告知患者转院途中风险及病情变化相关风险，签署同意书后办理出院。
出院情况：未愈。
出院诊断:1、腹部闭合性损伤；2、麻痹性肠梗阻；3、急性呼吸窘迫综合征；4、Ⅰ型呼吸衰竭；5、创伤性湿肺；6、双侧股骨干中段粉碎性骨折；7、左侧髌骨骨折；8、右侧胫骨上段骨折；9、L3椎体左侧横突骨折；10、皮肤裂伤；11、头部的损伤；12、轻度贫血。
（四）XXX大学附属医院急诊病历要：
XXX，时间：2024年11月13日00时11分
抢救记录：患者23:15由120送至我院，入院时患者呈躁动状态，无法配合查体及建立静脉通道，简单询问病史，告知家属患者病情危重，建议先完善CT检查，检查过程中突发呼吸心跳停止，紧急入抢救室，23:38行胸外按压、气管插管、呼吸机辅助呼吸等治疗，给予肾上腺素1mg、阿托品1mg静脉注射，给予尼可刹米1.125mg、洛贝林9mg+250ml盐水静点，患者呼吸心跳仍未恢复，再次告知家属患者病情危重，继续抢救，23:58心电监护仪显示:心率为0次/分，无自主呼吸，双侧瞳孔散大固定，直径8mm，对光反射消失。与家属沟通患者已无生命迹象，家属表示停止继续胸外按压、有创呼吸机辅助呼吸等治疗，放弃抢救，并签字。2024-11-13 00:03:16心电图呈直线，宣告临床死亡。
（五）XXX附属医院诊断证明书载：
XXX，男，23岁。
印象：1、多发伤；2、双肺炎症；3、双肺下叶膨胀不全；4、双侧胸膜肥厚；5、右侧肩胛骨不全骨折；6、右侧桡骨远端骨折；7、胃肠道穿孔；8、肠梗阻；9、腹膜炎；10、左侧腰3横突骨折；11、左侧肾盂结石；12、蛛网膜下腔出血；13、双侧股骨骨折。
（六）XXX司法鉴定所法医病理脏器组织检验意见摘要：
1.法医病理学脏器组织肉眼检查所见
心脏：体积11.5cm×7.5cm×5.0cm，右心室壁厚0.4cm，左心室壁厚１.1cm，各瓣膜周径：三尖瓣11cm，肺动脉周径7.5cm，二尖瓣10.5cm,主动脉瓣7.5cm，冠状动脉检查未见异常。
肝脏：体积22.5cm×11cm×4.5cm，表面光滑，切面灰黄色，质软，未见结节及假小叶。
脾脏：体积7.5cm×5cm×4.5cm，表面轻度皱缩，切面及表面暗红色。
双肺：左肺20.5cm×9cm×5.5cm，右肺22.5cm×8.5cm×6.5cm，双肺表面灰红色，切面暗红色。
肾脏：左肾9.0cm×5.0cm×4.5cm，右肾8.5cm×5.5cm×4.5cm，双肾的皮髓质分界清楚，皮质厚度均为0.6cm.
大小脑：大小20.5cm×10cm×6.5cm，脑表面血管扩张、淤血，脑回增宽、脑沟变浅，切面脑组织未见出血及损伤。
胰腺：灰白色，体积21.5cm×3 cm×3cm，切面灰白色，未见出血及炎性渗出物。
胃：沿胃大弯先行切开，31.5cm×19 cm×2.5cm，胃表面光滑，未见出血及溃疡。
大小肠：大肠长1.7米，直径5.5cm，厚度0.5cm,小肠长6.5米，直径3.5cm，壁厚0.3cm,大小肠表面多处脓性渗出物附着，回肠近盲肠处肠系膜及肠壁暗红色，似有出血，局部破裂，肠内壁光滑，暗红色，似有出血。横结肠处附腹膜组织，表面灰白色，似为脓性渗出物。
2.法医病理组织学检查所见
回肠近盲肠处：肠系膜静脉内见多簇血小板梁，血小板梁间为红细胞，血小板梁边缘附着中性粒炎细胞，符合肠系膜静脉混合血栓形成。部分区域肠壁坏死伴出血及中性粒细胞浸润，肠浆膜面大量的中性粒细胞、纤维素渗出，肠壁各层间质血管扩张、淤血。
腹膜组织：大量中性粒细胞浸润，脂肪组织内可见坏死灶及纤维素渗出。
双肺：肺泡间隔毛细血管扩张、淤血，部分肺泡腔内充满蛋白水肿液，部分细小支气管壁及周围组织炎细胞灶性浸润，以淋巴细胞、单核细胞为主间质血管扩张、淤血。
肾上腺：间质血管扩张、淤血。
肝脏：肝细胞索排列整齐，较多肝细胞胞浆内见大小不一的脂肪空泡，汇管区炎细胞灶性浸润，以淋巴细胞、单核细胞为主，肝窦及间质血管扩张、淤血。
胰腺：胰腺细胞细微结构消失，胰腺组织结构尚存在，胰腺组织内未见出血及炎细胞浸润。间质血管扩张、淤血。
大小脑：脑膜血管扩张、淤血，间质血管扩张、淤血。
脾脏：脾被膜及脾小梁未见异常。脾血窦及间质血管扩张、淤血。
心脏：心肌细胞排列整齐，部分心肌细胞断裂，心外膜小灶性淋巴细胞、单核细胞浸润，间质血管扩张、淤血。
肾脏：肾小球毛细血管扩张、淤血，个别肾小球纤维化、玻璃样变，近曲小管混浊肿胀，远曲小管内见蛋白管型，间质血管扩张、淤血。
胃：胃壁各层血管扩张、淤血。
3.法医病理学诊断
（1）全身多发性损伤：右侧肩胛骨不全骨折、右侧桡骨远端骨折、胃肠道穿孔、左侧腰3横突骨折、双侧股骨骨折、全身多处擦伤、挫伤；
（2）回肠近盲肠处肠系膜静脉血栓形成，肠壁梗死、破裂；
（3）弥漫性腹膜炎；
（4）肝脏中度脂肪变性；
（5）慢性支气管炎；
（6）慢性轻度心外膜炎；
（7）心脏、肝脏、脾脏、双肺、肾脏、大小脑、肾上腺、胰腺、胃、大小肠等器官间质血管扩张、淤血。
四、检验过程
（一）检验标准及方法：
按照GA/T 1585-2019《法庭科学 尸体检验摄像技术规范》、GA/T 1198-2014《法庭科学 尸体检验照相技术规范》GA/T 147-2019《法医学尸体检验技术总则》、GA/T 268－2019《道路交通事故尸体检验》、
GA/T 148《法医病理学检材的提取固定包装及送检方法》、GA/T1162 《法医生物检材的提取保存送检规范》等检验规范标准，对尸体进行法医学解剖检验。
使用仪器设备：黑白双色不干胶比例尺；卷尺；照（录）相机；止血钳；手术刀柄及刀片；颅锯；医用剪刀；医用咬骨钳；便携式微量物证提取设备；穿刺针；各种量具器皿如注射器等。
（二）尸体检验：
1.尸表检验
衣着检验：全身赤裸，双下肢固定支具在位，导尿管在位，通便管在位（病历中记载肛门插有通便管）。
一般检验：冷冻缓解尸体，轻度腐败，全身可见腐败静脉网，以双下肢为重，尸长169cm，黑色头发，顶部发长3cm，发育正常，营养良好，尸斑呈紫红色，位于项部、背部、腰部、双侧臀部及四肢背侧未受压处，指压不褪色，尸僵已缓解。
头面部：头颅未见明显畸形改变，颜面部软组织轻度肿胀，双侧球、睑结膜苍白，双侧角膜重度混浊，双侧瞳孔不可视，双侧鼻腔内可见淡黄色物质附着，左侧鼻腔至左耳屏前有流注状淡黄色物附着，外鼻部就鼻腔鼻前孔粘膜未见损伤、出血，口腔内及双侧外耳道内未见明显异常，舌位于齿弓内，上下唇粘膜、上下齿龈未见明显异常，上、下唇粘膜未见明显新鲜损伤，牙齿未见新鲜脱落或冠折。额面部左侧眉梢外侧1cm起经左上睑至右侧眉头处可见不规则缝合创口，总长度为8.5cm，部分已结痂，手术缝线在位，缝合创边缘不齐。顶部、双侧颞部、枕部毛发内头皮外表未见明显损伤。挤压脑颅骨及面颅骨未触及骨擦感。
颈项部：颈部双侧对称。颈部、项部未见明显新鲜损伤。脊柱颈段未触及明显骨擦感。
胸部：胸廓双侧对称，胸廓未见明显畸形改变。右侧锁骨外侧端下4cm的腋前线处在3cm×2cm范围内可见散在三处针孔样损伤，其中最下方一处可见缝合线在位（锁骨下静脉置管）。挤压胸廓前侧及两侧未触及明显骨擦感。
腹部：腹部平坦，双侧对称，质地较软。上腹部在左侧肋弓与左侧锁中线交接处至右侧肋弓与右锁中线交界处在15cm×2cm范围内可见横行皮肤暗黑色改变。
背腰臀部：背部、腰部、双侧臀部未见明显新鲜外伤。挤压脊柱胸段、腰段、骶段未触及明显骨擦感。
会阴部：会阴部未见明显新鲜损伤。导尿管、通便管在位（病历记载行通便置管）。挤压骨盆部位未触及骨擦感。
四肢：左手背第二至第五掌骨处在10cm×6cm范围内可见皮肤暗紫色改变，其中可见多处针孔样损伤。右上臂下段后侧及两侧在右肩关节下10cm至右腕关节在38cm×26cm范围内可见皮肤暗紫色改变。右手背侧在14cm×14cm范围内可见皮肤暗紫色改变，其中可见散在多处针孔样损伤。左大腿中下段至左足跟处护具固定在位。左侧髂骨翼起经左侧腹股沟及腹股沟下方至左大腿内后侧左腘窝上6.5cm、左侧臀纹线处在左右46cm、最宽26cm、最窄8cm范围内可见不规则皮肤暗紫色改变，其下可触及骨擦感。左膝关节及左小腿上段前侧有22cm×10cm的纱布敷料覆盖，揭去此敷料，其下皮肤15cm×13cm范围内可见暗紫色改变，并可见2.2cm、2cm两处横行缝合创口，缝合线在位。右侧腹股沟至右髂前上棘在17cm×3cm范围内可见皮肤青紫色改变。右大腿中下段至右足跟护具固定在位。右大腿根部内侧及后侧（臀纹线处）至右小腿上段（距足跟35cm处）内侧及后侧有58cm×28cm范围的皮肤暗紫色改变，右大腿中下段可触及骨擦感。右侧髌骨下缘处在1.2cm×1.1cm范围内可见表皮剥脱，皮瓣附着上方。右髌骨外下缘下1cm处在4cm×2.1cm范围内可见表皮剥脱、皮下出血，皮瓣附着上方。右小腿前侧距足跟25cm处有14cm×10cm的纱布敷料覆盖，揭去此敷料，其下在6cm×2.1cm范围内可见左上右下走形的表皮剥脱，其内可见4.2cm缝合创口。
2.解剖检验
冠状切开头皮并剥离；头皮下未见出血，双侧颞肌未见出血，颅盖骨未见骨折，从枕部头皮内侧切开可见头皮内颜色呈暗红色改变；打开颅腔，硬脑膜外未见出血；剪开硬脑膜，硬膜下未见出血；取出全脑，大脑表面未见明显挫伤、挫裂伤，大脑蛛网膜下腔未见明显出血，左侧枕叶在6cm×4cm范围内可见脑表面血管充血，右侧枕叶在5cm×3.5cm范围内可见脑表面血管充血，小脑蛛网膜下腔未见明显出血，小脑表面未见明显挫伤、挫裂伤；打开脑室，双侧侧脑室内未见出血、积血；脑干未见明显挫伤、出血；取出颅底硬脑膜，颅底未见明显骨折。
常规“一”字形切开颈、胸、腹部皮肤、皮下、肌肉，并充分剥离；颈部皮下及浅、深肌群未见出血，舌骨、甲状软骨、环状软骨未见骨折；暴露胸腔、腹腔，胸部皮下及皮下脂肪、肌群未见出血，肋骨未见骨折，肋间肌未见出血，双侧胸腔未见积血、积液，心、肺位置正常；取出喉头、食管、气管、支气管、双肺、心包、心脏，心包外膜未见出血，双肺表面未见明显挫伤、出血；剪开喉头、食管、气管、支气管，食管腔内粘膜未见出血，喉腔粘膜未见水肿、出血，气管、支气管管腔内未见异物，剪开心包，心包腔未见出血、积血，心脏表面未见损伤出血，肺动脉圆锥部未见明显异常，剪开肺动脉及其左右分支等未见疑似血栓样物；腹腔未见积血，肝脏未见损伤、破裂、出血，胰腺、双肾及双肾上腺未见损伤、破裂、出血，胃壁未见穿孔破裂；结肠至直肠表面肠系膜聚集，肠管表面可见渗出物；回肠中下段肠管表面见渗出物，部分肠管粘连；回肠近盲肠段与腹膜粘连严重，表面可见灰红色渗出物；回肠末段肠系膜处在6cm×3cm范围内可见细小裂口；回盲部上5cm处在7cm×3cm范围内可见暗红色区域，质地较韧，可见炎性渗出物、出血；距回盲部15cm处肠管与肠系膜根部相交处在5cm×3cm范围内可见炎性渗出物；腹腔解剖过程中，又将横结肠向上翻转,并将全部小肠移到尸体右腹外侧,找到十二指肠曲的空肠开始段,在此结扎二线，在二结扎线之间切断肠管，左手执住断口下之空肠,右手执刀沿肠系膜与小肠相连外逐步切断肠系膜使小肠与肠系膜分离，分离到回盲部时,用剪刀沿升结肠将其与腹后壁、腹膜组织分离，在横结肠剪断胃结肠网膜组织，在降结肠亦用剪刀分离其他腹后壁相连之组织到直肠，然后在乙状结肠与直肠交界上5cm处切断，取出小肠及结肠；操作每一步均仔细观察；脊柱前侧（脏面）颈段、胸段、腰段、骶段筋膜、肌肉等未见出血，脊柱未见骨折、脱位。
（四）检材提取：提取脑组织、心脏、舌、气管、食管、双肺、肝脏带胆囊、双肾及肾上腺、脾脏、胰腺、大肠、小肠等移交委托单位行组织病理学检验，提取心血移交委托单位备检，制作DNA生物检材样本移交委托单位备检。
五、分析说明
1.根据尸体检验，死者鼻及鼻腔黏膜、口唇及唇粘膜未见明显损伤、出血，颈部皮肤未见损伤、出血，皮下浅、深层肌肉未见出血，舌骨、甲状软骨、环状软骨未见骨折。故可排除捂压口鼻部位、扼、勒颈部致机械性窒息而死亡。
2.根据诊治资料记载，伤者XXX于2024年11月8日受伤后，在相关医疗机构先后诊断为:腹部闭合性损伤、麻痹性肠梗阻、急性呼吸窘迫综合征、Ⅰ型呼吸衰竭、创伤性湿肺、双侧股骨干中段粉碎性骨折、左侧髌骨骨折、右侧胫骨上段骨折、L3椎体左侧横突骨折、皮肤裂伤、头部的损伤、轻度贫血、多发伤、双肺炎症、双肺下叶膨胀不全、双侧胸膜肥厚、右侧肩胛骨不全骨折、右侧桡骨远端骨折、胃肠道穿孔、腹膜炎、蛛网膜下腔出血；尸体检验见：左侧眉梢外侧1cm经左上睑至右侧眉头处可见不规则缝合创口，上腹部在左侧肋弓与左侧锁中线交接处至右侧肋弓与右锁中线交界处可见横行皮肤暗黑色改变，右上臂下段后侧及两侧在肩关节下10cm至右腕关节可见皮肤暗紫色改变，左侧髂骨翼经左侧腹股沟及腹股沟下方至左大腿内后侧在大面积范围内可见不规则皮肤暗紫色改变，其下可触及骨擦感，左侧髌骨前侧下缘至左小腿上段前侧及两侧髌骨下13cm处可见皮肤暗紫色改变，其内可见两处横向缝合创口，右侧腹股沟髂前上棘可见皮肤青紫色改变，右大腿根部内侧及后侧至右小腿上段内侧及后侧在大面积范围内可见皮肤暗紫色改变，右大腿中下段可触及骨擦感，右侧髌骨下缘处可见表皮剥脱，表明死者XXX生前有多发多处损伤，可导致其在治疗过程中一直处于卧床状态。
3.根据尸体检验及组织病理学检验：结肠至直肠表面肠系膜聚集，肠管表面可见渗出物，回肠中下段，肠管表面见渗出物，部分肠管粘连，回肠及盲肠段与腹膜粘连严重，表面可见灰红色渗出物，回肠末段肠系膜处见裂口，回盲部见暗红色区域，质地较韧，可见炎性渗出物、出血，距回盲部与肠系膜根部相交处见炎性渗出物，大小肠表面多处脓性渗出物附着，回肠近盲肠处肠系膜及肠壁暗红色，似有出血，局部破裂，肠内壁光滑，暗红色，似有出血，横结肠处附腹膜组织，表面灰白色，似为脓性渗出物。组织学检查见：肠系膜静脉内见多簇血小板梁，血小板梁间为红细胞，血小板梁边缘附着中性粒炎细胞，符合肠系膜静脉混合血栓形成，部分区域肠壁坏死伴出血及中性粒细胞浸润，肠浆膜面大量的中性粒细胞、纤维素渗出，肠壁各层间质血管扩张、淤血，腹膜组织大量中性粒细胞浸润，脂肪组织内可见坏死灶及纤维素渗出，表明死者肠壁组织发生坏死、穿孔，肠内容物外漏造成了弥漫性化脓性腹膜炎。其被鉴定人XXX因交通事故发生右侧肩胛骨不全骨折、右侧桡骨远端骨折、左侧腰3横突骨折、双侧股骨骨折等多发多处损伤，其生前在治疗期间一直处于卧床状态，此状态可导致机体血流缓慢、血液凝固性增高，并于肠系膜静脉形成血栓，肠血液回流受阻，并逐渐发生肠壁淤血、水肿，进而肠壁组织坏死、破裂，肠内容物外漏而造成弥漫性化脓性腹膜炎，从而可导致感染性休克的发生。
综上所述，故根据尸体检验、相关医院的诊疗记录、组织病理学检验，结合案件情况（调查取证）、现场勘查、车辆检验等，被鉴定人XXX因交通事故发生右侧肩胛骨不全骨折、右侧桡骨远端骨折、左侧腰3横突骨折、双侧股骨骨折等多发多处损伤，导致伤后一直卧床等情况可致机体血流缓慢、血液凝固性增高，并于肠系膜静脉形成血栓，终致肠壁组织坏死、穿孔，肠内容物外漏而造成弥漫性化脓性腹膜炎，终因感染性休克而死亡。
六、鉴定意见
被鉴定人XXX因交通事故发生右侧肩胛骨不全骨折、右侧桡骨远端骨折、左侧腰3横突骨折、双侧股骨骨折等多发多处损伤，导致伤后一直卧床等情况可致机体血流缓慢、血液凝固性增高，并于肠系膜静脉形成血栓，终致肠壁组织坏死、穿孔，肠内容物外漏而造成弥漫性化脓性腹膜炎，终因感染性休克而死亡。
七、附件
（一）附检验照片13页（26张）
（二）附鉴定机构许可证、鉴定人执业证书
司法鉴定人：XXX
《司法鉴定人执业证》证号：XXXXXXXXX
司法鉴定人：XXX
《司法鉴定人执业证》证号：XXXXXXXXX
鄂尔多斯市安泰司法鉴定中心
年 月 日
点评
1.本例鉴定文书严格遵循《司法鉴定文书规范》的制作，框架完整，系统涵盖基本情况、案情摘要、资料摘要、检验过程、分析说明、鉴定意见及附件等核心要件。
2. 外部信息运用准确、充分：病史摘录重点突出，详尽而不繁琐，完整涵盖入院前急救、住院病程、影像学及实验室检查结果，为分析说明及鉴定结论提供坚实依据。
3.检验过程细致规范、记录详实：尸表检验描述全面（含损伤位置、颜色、范围等），解剖检验操作规范，其中完整分离肠管为肠系膜静脉血栓发现的提供了关键前提。
4. 分析说明层次清晰，逻辑严谨：结合临床诊断（如“麻痹性肠梗阻”、“感染性休克”）与尸体解剖发现（肠系膜静脉血栓、弥漫性腹膜炎），形成完整证据链；死因推导严谨：通过“多发骨折→长期卧床→血流淤滞→血栓形成→肠缺血坏死穿孔→感染性休克”的因果链层层论证；明确排除机械性窒息、颅脑损伤等其他死因，进一步强化结论可信度；同时结合临床治疗期间的并发症与解剖发现（肠穿孔、腹膜炎）的关联分析，体现了多学科综合分析能力。
5. 照片拍摄规范：关键损伤部位附唯一标识比例尺，图片涵盖尸表损伤、解剖过程及器官病理改变，为结论提供可视化验证支持。
蒙公网安备 15010202151689号