内蒙古医科大学司法鉴定中心

鉴定意见书

内医大司法鉴定中心[2024]病鉴字第X号

一、基本案情

委 托 人：某市中心医院、XXX

委托事项：死亡原因、医疗损害责任鉴定

委托日期：2024年xx月xx日

受理日期：2024年xx月xx日

鉴定材料：XXX尸体

鉴定地点：呼和浩特市殡仪馆

在场人员：XXX（被鉴定人妻子）

二、基本案情

2023年06月09日XXX就诊于某市中心医院后于当日死亡，为确定XXX死亡原因并对医疗损害责任程度进行鉴定，双方共同委托本中心作出上述鉴定。

三、资料摘要

某市中心医院门诊病历（门诊号：R2127146004）记载：2023年06月09日，急诊医学科门诊。主诉：突发腰痛、双下肢麻木、疼痛、无力半小时。现病史：患者自述约半小时前突发腰痛、双下肢麻木、疼痛、无力，无其他不适……

体格检查：体温36.8℃，脉搏113次/分，呼吸20次/分，血压210/110mmHg。意识清醒，双侧瞳孔等大等圆3mm对光反射存在，颈无抵抗……心率齐，未闻及心脏杂音……腰部压痛，双下肢感觉迟钝，远端重，肌力Ⅱ-Ⅲ级，肌张力低，皮温低，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：….腹主动脉、腹部彩超：脂肪肝，腹主动脉及双侧髂动脉可显示部分血流充盈差。检验报告单：D-二聚体测定3.20mg/L （采样时间：2023年06月09日6：06，报告时间：2023年06月09日7：00），高敏肌钙蛋白I  69.2pg/mL（采样时间：2023年06月09日6：06，报告时间：7：30）。初步诊断：下肢疼痛；腰痛；高血压。

某市中心医院住院病案（病案号：0002099827001）记载：2023年06月09日8:57入院， 科别：神经内科，门（急）诊诊断：瘫痪[双下肢瘫痪] 主诉：腰痛伴双下肢活动受限，麻木6小时。入院诊断：1、瘫痪[双下肢瘫痪]；2、脊髓炎（？）；3、脊髓前动脉闭塞综合征（？）；4、高血压病3级（极高危）。专科情况评估：体格检查：心率114次/分，双下肢无水肿。神经系统检查：左下肢肌力1级、右下肢肌力2级，双下肢腱反射（-），双侧肢体深感觉正常，双下肢针刺觉消失，四肢肌张力正常，双侧巴氏征（-），双下肢末端皮肤温度下降。

某市中心医院影像学科MR诊断报告单记载：检查意见：胸椎退行性变；L3.4椎间盘轻度膨出 L4.5、L5S1椎间盘轻度突出。CT诊断报告单记载：右侧腰大肌旁周围密度模糊，周围及右侧盆腔渗液，建议增强扫描；脂肪肝；腰3/4、腰4/5椎间盘膨出，建议MRI进一步检查助诊。

某市中心医院临时医嘱单记载：多次注射乌拉地尔。

重症患者护理记录单记载：2023年06月09日09:30~13:00期间内，收缩压在210~255mmHg之间，舒张压在115~125mmHg之间。2023年06月09日13:00 血压240/120mmHg，在家属陪同下到核磁室做检查。13:44生命体征为0。

四、鉴定过程

本中心依据《法医学尸体解剖规范》SF/Z JD0101002-2015、《法医学 尸体检验技术总则》GA/T147-2019、《法医病理学检材的提取、固定、取材及保存方法》GA/T 148－2019、《法医学 猝死尸体检验规范》GA/T 170－2019及《医疗损害司法鉴定指南》SF/T 0097—2021等相关规范，结合相关法律、法规、临床诊疗护理操作规范和指南及相关专家共识、教材、文献资料等对死者进行了全面系统解剖，提取器官及组织进行法医病理检验鉴定及医疗损害责任鉴定。

（一）尸体检查

1.尸表检查

成年男性冻缓尸体一具，身长170cm。肤色黄色。发育正常，营养良好。尸斑暗红色，位于项、背、双上肢伸侧、双下肢屈侧未受压处，指压不褪色。双下肢可见腐败静脉网。发黑色，发型短发，顶部发长4cm。颜面部呈黄白色。双眼睑闭合，角膜重度混浊，双侧球、睑结膜苍白，巩膜无黄染。双侧外耳道通畅，耳廓无畸形。外鼻外形无异常，翻动尸体见双侧鼻腔有血性液体流出。口唇粘膜未见紫绀。舌位于齿内。牙列及齿龈外观正常，口含铜钱一枚。双手十指甲床及大小鱼际轻度紫绀，双足十趾甲床苍白。阴囊见皮革样化，肛门及会阴部位外观无明显异常。

左手背第四掌骨处皮肤见一处疑似注射针孔，针孔周围生活反应明显。

2.尸体解剖所见

（1）头部：头皮未见明显异常，双侧颞肌无出血。颅盖骨未见骨折、未见畸形或缺损。硬膜外、硬膜下及蛛网膜下腔未见出血。双侧大脑半球及小脑半球对称，大脑脑沟变浅、脑回增宽，全脑质地较软、富有光泽且光滑。脑垂体及周围组织未见明显异常。全脑重1373g，大小18.0cm×17.0cm×10.0cm。未见脑底动脉环及基底动脉粥样硬化，无畸形及动脉瘤，未见脑血管破裂出血。各脑室未见明显异常。

（3）颈部：颈部皮肤、皮下组织及浅层、深层肌肉无出血。甲状软骨、环状软骨及舌骨未触及骨折。双侧甲状腺共重26g，质地软，切开后未见明显结节或肿块。喉头、颈部大血管、气管未见明显异常。

（4）胸腔：胸部皮下和肌肉未见出血。胸骨及肋骨未见骨折。双侧胸廓对称，气胸实验阴性。双侧胸膜未见粘连，胸腔见少量积液。胸腺脂肪化，未见出血。

心脏重584g，质地软。心包腔无粘连，内壁光滑，腔内见400ml血液，心包腔填塞（图一）。心腔空虚，左心室厚1.8cm、右心室厚0.7cm、室间隔厚2.0cm。三尖瓣周径10.0cm、肺动脉瓣周径9.0cm、二尖瓣周径8.0cm、主动脉瓣周径6.0cm。各瓣膜菲薄，肉柱增粗变圆。

检查主动脉，见走行正常，自主动脉根部至右侧髂总动脉全程可见主动脉肌层分离，形成动脉壁间假腔。主动脉根部外膜见一锯齿形破裂口，长0.5cm，开口于心包腔内，与主动脉夹层假腔相通（图二，探针所示）。主动脉根部内膜及胸主动脉内膜各见一处锯齿形破裂口（图三，探针所示），主动脉内膜破裂口与外膜破裂口通过假腔与真腔贯通（图四，探针所示）。头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉走行正常，内膜光滑完整。肺动脉走行正常，内部空虚，原位剖验检查未见肺动脉内有血栓栓塞。

气管及左、右主支气管未见异常，喉头未见水肿。双肺重1586.0g，左肺大小为22.0cm×10.0cm×8.0cm，右肺大小为23.0cm×15.0cm×9.0cm。眼观双肺体积缩小、表面红色、双肺背侧血液坠积呈暗红色。触之双肺质地软，无肿块或硬结。双肺切面红色海绵状，挤压肺脏未见切面有带气泡的血水溢出。肺动脉及其分支通畅，肺门淋巴结无肿大。

（5）腹腔：腹部皮下脂肪厚3.0cm。大网膜位置正常，腹膜未见异常；腹主动脉下端右侧微小破裂口及周围出血，腹膜后右髂外动脉处见血肿，大小15.0cm×10.0cm×2.0cm，右侧腰大肌前方出血。左侧髂总动脉夹层。

脾脏呈暗红色，被膜皱缩。脾脏重178.0g，大小10.0cm×8.0cm×6.0cm。

下段食管黏膜自溶，胃内见液体状不成形物（成分无法分辨）约300ml。胃黏膜、浆膜面未见明显异常。小肠未见明显异常；大肠未见明显异常。肠系膜未见异常。阑尾长9.0cm，未见异常。

胰腺重84.0g，胰腺包膜下未见出血，周围脂肪未见坏死。胰腺质地软，灰红色，未扪及肿块，胰导管通畅。

肝脏带胆囊重2302.0g，大小28.0cm×20.0cm×9.0cm。肝脏质软、表面光滑、包膜完整、包膜下未见出血、未扪及肿块，表面及切面颜色呈淡灰黄色。胆囊充盈，胆囊及胆道内未见结石，胆道通畅。

左肾重212.0g，大小10.0cm×7.0cm×4.0cm，被膜光滑，表面暗红色，切面见皮髓界限清晰。右肾重187.0g，大小9.0cm×5.0cm×3.0cm，被膜光滑，表面暗红色，切面见皮髓界限清晰。双侧肾盂及输尿管通畅。

双侧肾上腺未见肿瘤，左侧肾上腺重10.0g，右侧肾上腺重11.0g，双侧肾上腺表面及切面呈灰黄色、质中，切面未见出血及肿瘤。

（6）盆腔及会阴部：膀胱内10.0ml黄色尿液。外生殖器及会阴部未见明显异常。

（二）法医病理组织学检查

1、脑、脊髓及垂体：大脑、小脑、脑干、脊髓未见明显异常，大脑部分蛛网膜下腔血管扩张淤血；垂体未见明显异常。

2、心脏及动脉：窦房结动脉内膜增生，部分区域管腔轻度狭窄；房室结周围少许出血，可见炎细胞浸润及纤维素渗出；左、右冠状动脉前降支管壁粥样硬化、管腔狭窄，左冠状动脉管腔狭窄约35%，右冠状动脉管腔狭窄约40%；左心室心肌少许陈旧性心肌梗死灶；主动脉粥样硬化，主动脉根内膜破裂口处肌层分离，夹层形成，管壁可见出血（图1）、纤维素渗出，肌层中未见明显炎细胞浸润；主动脉外膜破口处可见出血（图2），肌层中未见炎细胞浸润；髂动脉夹层处可见肌层分离，其间充满红细胞，肌层中大量炎细胞浸润（图3）。

3、肺脏：肺泡壁毛细血管及间质血管扩张淤血，肺水肿，肺组织中可见大量心衰细胞（图4）。

4、肝脏：重度脂肪肝；肝细胞和肝内胆管淤胆；小叶间隔纤维组织增生，部分小叶间纤维组织相互连接，其间散在淋巴细胞浸润。

5、胆囊：胆囊壁未见明显异常。

6、脾脏：脾小中央动脉玻璃样变性。

7、甲状腺：甲状腺滤泡大小稍不均，间质血管高度扩张淤血。

8、肾上腺：未见明显异常。

9、双肾：皮质表面凹凸不平，部分肾小球萎缩，部分肾小球代偿性增大，可见纤维化的肾小球。小叶间动脉呈洋葱皮样改变，部分小叶间动脉管壁纤维素样坏死。

10、气管：黏膜下腺体周围可见片状出血。

11、喉头：喉头下肌层组织中散在少许出血，未见水肿。

12、胰腺：组织自溶，未见明显异常。

13、胃、肠、阑尾：胃粘膜各层结构未见异常；空肠、回肠、结肠及阑尾未见异常。

14、食管：未见明显异常。

（三）法医病理诊断

根据尸体解剖肉眼观察及显微镜下所见形成如下诊断：

1、慢性肺淤血、肺水肿。

2、冠状动脉粥样硬化；心包积血，心包填塞。

3、主动脉粥样硬化，主动脉夹层（累及胸腹段）并主动脉根部及腹主动脉壁破裂。

4、髂腰肌出血并血肿形成。

5、重度脂肪肝。

6、脾小中央动脉玻璃样变性。

7、高血压肾损害及小动脉硬化表现。

（四）血液、胃内容物及肝脏样本中常见毒（药）物筛查

据内医大司法鉴定中心[2024]毒鉴字x号鉴定意见，XXX血液样本、胃内容物及肝脏中未检查常见毒（药）物。苯巴比妥浓度为微量，远未达到中毒剂量。

五、分析说明

（一）死亡原因分析

根据尸表检验、尸体解剖、法医病理组织学检验及法医毒物分析，分析如下：

体表及内部器官检查未见除抢救针孔之外的其他机械性损伤，亦未见口唇、甲床发绀及结膜出血等机械性窒息的征象，故可排除死者因机械性暴力因素致死。经毒物检测，未检出常见毒（药）物，排除毒物中毒致死。死者生前存在慢性肺淤血、肺水肿、脂肪肝、冠状动脉粥样硬化、高血压肾损害等疾病均为慢性疾病，且处于代偿期改变，目前未达致命程度故可排除慢性疾病致死。

尸体解剖发现死者主动脉夹层，主动脉根部外膜及胸主动脉内膜破裂贯通真假腔及心包腔，导致心包积血约400ml，该破裂口处主动脉壁各层均未见炎细胞浸润。腹主动脉下端破裂，周围出血及血肿形成，破裂的动脉管壁可见较多炎细胞浸润，说明该破裂口形成时间较早，结合2023年06月09日6:42:11的全腹部CT平扫腰椎平扫所见腰大肌旁周围密度模糊，周围及右侧盆腔渗液的检查结果和患者入院时的临床表现，充分说明腹主动脉破裂在CT检查之前已经发生，但由于破裂口较微小，加之受到周围组织的限制，出血速度较慢，出血量相对较少，不足以导致死亡。相反，死者主动脉根部破裂口处的假腔内壁及腔内均未见炎细胞浸润、未见纤维组织渗出及出血后凝血的法医病理学改变，结合患者生前病历记载的死亡过程判断分析，认为主动脉根部破裂发生时间距患者死亡时间间隔较短，破裂后因心包填塞迅速死亡，患者入院时并无主动脉根部破裂。

综上，经系统尸体解剖、法医病理组织学观察及法医毒物检测结合死者生前病历记载的病情状况，分析认为，XXX因主动脉根部夹层破裂致急性心包填塞致死。

（二）医疗损害责任鉴定分析

1.陈述会

1.1陈述会过程

司法鉴定人、法医助理同委托双方（患方及医方）于2024年xx月xx日召开陈述会。陈述会期间，鉴定人再次向各方告知了委托单位、委托事项、鉴定人员、回避规定、鉴定风险及鉴定费用事宜，再次确认鉴定材料。双方对上述内容无异议。

1.2双方陈述要点及总结

    （1）患方：1）医方存在误诊、漏诊过错：患者入院时血压升高（210mmHg/120mmHg），主动脉脉夹层患者多伴有血压升高之表现，医方未对上述异常体征及症状进行充分分析及鉴别诊断。2）根据患者入院后的相关实验室检查结果应高度怀疑主动脉夹层，医方未引起足够重视，未能及时明确异常结果的原因。3）医方未对该患者进行充分的影像学检查，使得患者病情没有得到及时诊断。4）医方针对患者的异常没有请相关科室进行会诊以给出针对性的诊疗意见，存在过错。5）患者于核磁检查后出现异常，医方未能及时正确的抢救和进行超声检查。（2）医方：针对患者XXX的诊疗过程，我院严格执行各项制度和诊疗规范，按照诊疗指南作出治疗的指导意见。

2.死亡原因摘要

据本中心死亡原因鉴定分析内容可知，XXX因主动脉夹层破裂致急性心包填塞致死。且通过法医病理组织学观察不难发现腹主动脉破裂在2023年06月09日6:42:11的全腹部CT平扫之前已经发生（可见炎细胞浸润）；主动脉根部破裂发生时间距患者死亡时间间隔较短（未见炎细胞浸润），患者入院时并无主动脉根部破裂，仅在死亡前数分钟内新发破裂导致患者死亡，符合主动脉根部夹层破裂后即时死的表现。

3.关于医疗过错

3.1关于疾病的诊断

主动脉夹层是指主动脉内膜撕裂后，腔内的血液通过内膜破口进入动脉壁中层形成夹层血肿，并沿血管长轴方向扩展，形成动脉真、假腔病理改变的严重主动脉疾病。主动脉夹层的临床特点为急性起病，突发剧烈疼痛、高血压、心脏表现以及其他脏器或肢体缺血症状等。主动脉夹层可根据急起胸背部撕裂样剧痛、伴有虚脱表现但血压下降不明显甚至增高、脉搏速弱甚至消失或两侧肢体动脉血压明显不等、突然出现主动脉瓣关闭不全或心脏填塞体征等临床表现，即应考虑主动脉夹层的诊断。审阅患者XXX病历记载，患者突发腰痛、双下肢麻木、疼痛、无力半小时，无其他不适入院，体格检查见体温36.8℃，脉搏113次/分，血压210/110mmHg。意识清醒，双侧瞳孔等大等圆3mm，对光反射存在，颈无抵抗……。患者入院典型症状及体征不明显，初步诊断下肢疼痛（待查）；腰痛（待查）；高血压，因发病过程不典型，急诊入院诊断不存在漏诊主动脉夹层的过错。入院后患者腰部压痛，双下肢感觉迟钝，远端重，肌力Ⅱ-Ⅲ级，肌张力低，皮温低，生理反射存在，病理反射未引出，脊髓炎的发病特点是任何年龄均可发病，以中青年多见，急性起病，有运动及感觉障碍等特点，部分病例有发病前一过性双下肢无力或麻木等预警症状。医方据患者临床表现及查体初步诊断“脊髓炎？；脊髓前动脉闭塞综合征？”并无不妥。脊髓炎或脊髓前动脉闭塞综合征严重时均可危及生命，医方为明确诊断而对患者进行MRI检查符合相关规范。但值得指出的是，随着对患者相关检查及检验项目如腹部CT、腹主动脉及腹部彩超、D-二聚体测定等项目的完善和相关提示，如：CT诊断报告单记载：右侧腰大肌旁周围密度模糊，周围及右侧盆腔渗液，建议增强扫描。此时医方应充分注意到主动脉夹层的可能。主动脉夹层常发生于50-70岁患者，临床表现多为胸腹部疼痛、高血压及心力衰竭等典型症状，CTA更是主动脉夹层诊断的金标准。审阅患者病历，医方对其CT检查提示重视不充分，忽略了进一步检查的必要性，在事实上延误了患者的正确诊断，具有一定过错。

3.2关于高血压急症的处理

医方针对血压210/110mmHg，以甘露醇25g静脉点滴，多次采用不同用药方式使用乌拉地尔控制血压等经验性用药控制血压并无不妥，治疗方式符合一般临床治疗手段。

高血压急症是指原发性或继发性高血压病人，在某些诱因作用下，血压突然和明显升高（一般超过180/120mmHg），伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。患者血压210/110mmHg，符合高血压急症诊断。对于高血压急症的病史采集，应着重询问患者有无高血压病史，如有高血压病史，应继续询问药物治疗和平时血压控制情况以及有无此次血压升高的诱因，审阅患者急诊病历，医方并未做此记载，具有一定不足。

此外，据重症患者护理记录单记载，2023.03.09 09:30-13:00患者血压在210-255/115-125mmHg之间波动，心率居高不下，患者血压、心率并未得到有效控制，此时，医方应申请相关科室进行会诊、采取更有效的降压治疗措施，但病历中未见相关会诊记录。尸体解剖结果不难发现，患者在入院之初，并未发生主动脉根部破裂的情况，持续的严重高血压是导致主动脉夹层破裂的因素之一，就此而言，医方存在一定程度的治疗延误。

患者于2023.06.09 13:00在家属陪同下到核磁室做检查，此时血压240/120mmHg。医方在患者血压如此高的情况下嘱其在家属陪同下进行磁共振检查，违反了核磁检查的相关诊疗常规。

4.患者疾病本身的特点及诊治难度

通观死者生前病史，发病过程及临床表现，主动脉夹层的诊断、预后、转归以及本次鉴定尸体检验所见。分析认为：（1）死者生前存在长期高血压病史，并且造成了一定程度组织器官慢性损害，如肾小血管的损伤、脾小中央动脉的损害、慢性左心功能障碍所致的慢性肺淤血、动脉粥样硬化等改变，死者生前血压控制不佳，长期高血压导致动脉硬化是血压难以控制的关键因素，客观上给血压的控制治疗增加了难度，也是患者住院后医方采取了相对有效治疗措施的情况下，血压仍然不能降至安全水平的原因。（2）患者入院后主动脉夹层的临床表现不典型，主动脉夹层的典型临床表现为急起胸背部撕裂样剧痛、伴有虚脱表现但血压下降不明显甚至增高、脉搏速弱甚至消失或两侧肢体动脉血压明显不等。其中疼痛是最突出的表现，但死者表现的疼痛不论从程度、部位和性质而言，都与主动脉夹层的典型临床表现有较大差异，且下肢瘫痪的表现更为突出，上述因素在一定程度上转移了医务人员的注意，是延误诊断的阻却事由。（3）主动脉夹层破裂，尤其是主动脉根部夹层破裂造成心包填塞死亡过程在一分钟至数分钟内，客观上，即使在诊断明确的前提下留给医务人员挽救生命的机会也较小，且该患者在就诊时已经发生腹主动脉夹层的轻微破裂，随时都有生命危险。（4）患者自入院至死亡经历时间不足12小时，留给义务人员明确诊断、采取相应有效治疗措施的时间较短，客观上增加了诊疗难度。

      （三）关于评价医方诊疗行为所引用的“共识”、“指南”等特点。

医学是理论与实践结合十分紧密的学科，医学理论认识水平受医学学科发展、甚至是自然科学发展水平的限制，以上评价诊疗行为所引用/参考的教材、“专家共识”、“临床诊疗指南”等部分观点仍在研讨、发展过程中，部分理论尚未经过循证医学归纳、总结，且上述观点均系推荐性而非强制性，虽其具有一定普遍性，但尚需结合临床实践个体化诊治原则。目前，法医病理司法鉴定中关于医疗损害、因果关系及原因力大小评定客观上最具难度与争议，鉴定意见主要基于鉴定人学理性专业判断，故建议在医患双方协商、司法实践和调解过程中，供其作为参考依据之一。

综上所述，医方对死者生前的诊断、治疗及对高血压患者的保护存在一定程度过错和注意不足，结合死者生前疾病特点等实际情况分析认为：医方的诊疗行为存在一定的过失，诊疗过失行为与患者的死亡结果存在一定的因果关系，建议医疗过失系患者XXX死亡的次要因素。

六、鉴定意见

（一）死者XXX因主动脉根部夹层破裂引起心包填塞而死亡。

（二）医方的诊疗存在一定的过失。

（三）诊疗过失行为与患者的死亡后果之间存在一定的因果关系。

（四）原因力大小建议以“次要”为宜。

七、附件

一、尸体解剖图片（图一、图二、图三、图四）；病理组织学图片(图1、图2、图3、图4)

二、司法鉴定执业许可证、司法鉴定人执业证扫描件

司法鉴定人：刘长海

《司法鉴定人执业证》证号：150111003008

司法鉴定人：贾富全

《司法鉴定人执业证》证号：150111003005

二〇二四年XX月XX日

 点评

1.本例鉴定文书格式符合《司法鉴定文书规范》要求，全面覆盖核心要件：包括基本信息、基本案情、资料摘要、鉴定过程、分析说明、鉴定结论及附件等。

2.资料摘要简明扼要，重点突出：文书重点摘录了某市中心医院门诊病历及住院病案与主动脉夹层相关的关键内容，包括“左下肢肌力1级、右下肢肌力2级，双下肢针刺觉消失，四肢肌张力正常，双侧巴氏征（-），双下肢末端皮肤温度下降；腹部彩超检查腹主动脉及双侧髂动脉部分血流充盈差；CT诊断报告单记载：右侧腰大肌旁周围密度模糊，周围及右侧盆腔渗液等临床症状及辅助检查结果。

3.鉴定过程规范、标准：鉴定过程严格按照《法医学尸体解剖规范》SF/Z等相关规范，结合相关法律法规、临床诊疗护理损伤规范和指南、专家共识、教材等资料进行尸表检验、尸体解剖及法医病理学诊断，全过程标准合规。

4.分析说明层次清晰、逻辑性强：在组织医患双方陈述会的基础上，结合病史，尸表检验、尸体解剖及法医病理学诊断等材料分析死亡原因，分别分析了医方诊疗过错（如未能及时准确诊断主动脉夹层、未有效干预高血压）与患者自身特点（如临床症状隐匿、诊断困难、疾病发展迅速），最终建议医方存在的诊疗过错在死亡过程中的原因力为次要。分析说明层层深入，逻辑严紧。

5.所附图片清晰规范：大体摄像均附有唯一性标识，组织学图片清楚显示主动脉根部内膜破口大量炎细胞浸润，外膜破口可见出血，肌层未见炎细胞浸润等特征，既精准体现主动脉夹层病变特点，又明确外膜破裂到死亡的时间短的特点，为鉴定结论的提供了坚实依据。